一、共识制订

• 任务发起：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组、北京大学第三医院呼吸与危重症医学科组织专家制订
• 注册：于国际实践指南注册平台注册，注册号PREPARE - 2025CN626
• 临床问题确定：通过调研形成初始列表，经重要性调研和专家意见确定11个问题
• 文献检索及证据纳入标准：检索2025年11月前相关文献，按标准纳入和排除
• 证据评价方法：采用2009年牛津大学证据等级分级体系评级
• 推荐意见形成过程：专家组基于证据，结合政策和现状，经讨论、征求意见和投票表决形成
• 使用人群：涉及慢阻肺病及其合并症诊治的医师，目标人群为慢阻肺病患者

二、慢阻肺病MDT的管理目标

• 推荐意见：以患者为中心，多学科协作，整合资源，提供一站式、全流程医疗决策，实现最佳综合治疗（2b，B）
• 目标意义：满足患者多方面需求，优化药物治疗，降低手术风险，规避单一学科局限
• 诊断：明确慢阻肺病及其合并症诊断与病情评估
• 管理：制订治疗、围手术期管理和随访计划等方案
• 决策制订标准：有证据支持，通常选标准方案，建议提供多方案并获患者知情同意
• 医患共同决策：医师主导，患者参与，做到“提供方案、知情同意、合法合规、记录在案”

三、慢阻肺病MDT的组织形式及流程

团队组成及架构

• 首席专家：呼吸病学专家，牵头组建，统筹规划、决策把控、落实部署
• 核心专家：呼吸、心血管等多学科副主任医师及以上，参与讨论、审核记录
• 扩展成员：按需邀请多学科专家，提供专业建议、审核记录
• 工作秘书：呼吸科高年资医师，会前筹备、会务协调、随访跟踪

诊疗流程

• 组织形式：推荐现场MDT，可现场与远程结合，定期开展，满足急危重症需求，定期业务学习（5，D）
• 会议前准备：
  • 会议预约：至少提前1天由高年资主治医师及以上职称医师提交申请表
  • 病例筛选：首席专家审阅确定讨论病例
  • 准备：专家成员提前做好充足准备；准备完整病例资料，含多方面信息（5，D）
• 会议流程：
  • 签到
  • 首席专家主持会议
  • 申请医师汇报病例并提出问题及讨论目的
  • 专家讨论，提出诊断和治疗策略
  • 记录员记录并整理存档
  • 首席专家确定治疗方案交由专科实施
• 会议后工作：
  • 与患者及家属沟通诊疗建议
  • 随访跟踪：确保治疗方案实施
  • 首席专家组织业务学习和交流

四、诊疗资料准备

• 一般资料与病史
  • 基本信息：姓名、年龄、联系方式等
  • 现病史：确诊时间、症状演变、急性加重情况、诊治经过
  • 既往史及个人史：吸烟史、职业暴露史、合并症史、手术史
  • 体格检查：生命体征、腰围、BMI、血氧饱和度、胸部及专科查体体征
• 检验检查资料
  • 实验室检查：动脉血气、血常规、生化指标，合并症相关指标
  • 慢阻肺病相关检查：胸部CT、肺功能、呼出气一氧化氮等
  • 合并症相关检查：心电图、超声心动图等
• 治疗及疗效信息
  • 治疗方案：慢阻肺病及合并症治疗方案
  • 疗效评估：症状改善、急性加重控制、肺功能变化
  • 患者及家属意见：反馈、意愿、预期、疑虑

五、诊疗指征

• 目标人群及指征：诊治困难、病情复杂、严重、合并症多、无法接受标准治疗、需手术患者（5，D）
• 合并症MDT指征
  • 合并心血管疾病
    • 患病率约50%，影响症状和预后，需鉴别诊治
    • 指征：心/肺源性呼吸困难难鉴别、肺动脉高压、疾病控制不佳或诱发加重、心血管急危重症
    • 参与学科：呼吸、心血管、药学、影像、检验医学
  • 合并肺癌
    • 患者患病率40% - 70%，相互影响治疗，增加死亡风险
    • 指征：肺部占位需明确性质、确诊后评估手术或制定方案、治疗中出现并发症
    • 参与学科：呼吸、外科、肿瘤、影像、病理、康复、临床药学
  • 合并糖尿病
    • 2型糖尿病患病率约9%，炎症和激素增加患病风险
    • 指征：糖尿病控制不佳或有并发症、慢阻肺病加重用激素、药物影响治疗、营养异常影响康复
    • 参与学科：呼吸、内分泌、营养、临床药学
  • 合并肌少症
    • 患病率15% - 55%，与病情严重程度正相关
    • 指征：肌肉力量下降、体重减轻、康复训练肌力不足、合并骨骼疾病增加跌倒风险
    • 参与学科：呼吸、康复、营养、内分泌学
  • 合并焦虑、抑郁
    • 抑郁症患病率10% - 57%，焦虑症7% - 40%，相互影响预后和治疗依从性
    • 指征：量表筛查中度以上焦虑/抑郁、精神问题影响治疗或有自杀风险、急性加重期焦虑/谵妄
    • 参与学科：呼吸、康复、精神、临床药学
  • 合并睡眠呼吸疾病
    • 合并OSA比例56.5% - 78.0%，43%并发睡眠相关肺泡低通气，增加心血管风险
    • 指征：打鼾、呼吸暂停、嗜睡等症状，睡眠监测异常，合并心血管疾病、肺动脉高压或右心功能不全
    • 参与学科：呼吸/睡眠、心血管、外科、口腔、影像医学
• 围手术期MDT管理指征：中重度通气功能障碍、频繁急性加重或合并呼吸衰竭史、术后出现并发症

六、慢阻肺病围手术期管理

• 风险：术后肺部和肺外并发症风险增加，30 d死亡、需重症监护、住院时间和费用增加，插管等操作增加疾病恶化风险
• 管理措施：术前全面评估及干预，术中选合适麻醉、通气和手术方式，术后避免呼吸抑制药物并肺康复训练

七、慢阻肺病MDT文件归档

• 组织与讨论文件：申请与审批（《MDT申请单》及科室审批意见）、讨论记录（《MDT讨论记录》及诊疗共识方案）
• 诊疗方案与执行文件：诊疗方案（《MDT综合诊疗意见书》及患者选择意见）、执行与跟踪（随访病历及诊疗效果记录）
• 文件整理归档：秘书负责，留存资料备查（5，D）

八、慢阻肺病MDT模式诊疗的评价与改进

• 质量控制及评估：多方面进行，推动规范化、个体化（5，D）
• 会诊质量评估：档案质量（结构化、标准化、全病程化记录）、方案质量（循证、以患者为中心等）、会诊效果（方案落实、患者转归等）
• 运行情况及诊疗模式评价：运行情况（病例数量、占比等）、诊疗模式（患者满意度等绩效指标）
• 优化运行体系：标准化流程管理，含多维度（4，C）；制度设计（人员固定，首席专家负责）、流程管理（制定标准化图表和工具）、实施效果（循证方案并评估执行情况）、患者满意度（个体化方案并及时调整）

九、远程会诊开展慢阻肺病MDT

• 适用情况：病情复杂疑难、所在医院能力不足或患者不宜转运
• 必要条件：设备与系统（数据、音视频系统）、技术规范（符合标准，支持数字化）、隐私保障（安全机制）
• 远程会议条件及隐私保障：具备硬件条件，加强隐私保护（1a，A）

十、总结与展望

• 共识内容：提出MDT管理目标、组织架构等意见，倡导以患者为中心诊疗
• 待完善：缺乏高质量研究证据，需临床验证
• 推广措施：加强医护培训、提升患者认知、完善资源布局、探索卫生经济学价值